Cercle d'escrime de Pollestres CERCLE D'ESCRIME
DE POLLESTRES

22 rue de la Coume - 66160 LE BOULOU
Tel: 04.68.87.79.74 - Port: 06.63.82.30.07		 Fédération Française d'Escrime
INSCRIPTIONS - SAISON SPORTIVE 2009/ 2010

  Nom:                                                                             Prénom:

  Date de naissance:                                                         Lieu de naissance:

  Adresse :

  Code postal :                                                                 Ville :


  Téléphone fixe :                                          Portable N°1                                           Portable N°2

  E- Mail: (SVP écrire en lettres baton):
:;

  Nom et Prénom du responsable légal :

  Adresse (si différente) :

 
 AUTORISATION PARENTALE

  Je soussigné:.....................................................................................................................................................................autorise:

  - Mon enfant (prénom et nom si différent)..........................................................................................................à participer aux compétitions sportives

  - les dirigeants du club à faire pratiquer tout acte médical d'urgence qui s'avèrerait nécessaire pour la santé de mon enfant.

   
   Fait à .................................................................le.......................................................signature
 
    ; 
 


  PIECES A FOURNIR:

      - 1 photo d'identité (pour les nouveaux adhérents)
      - 1 certificat médical autorisant la pratique de l'escrime ET le simple surclassement;
      - 1, 2 ou 4 chèques dont le montant total correspond à la cotisation fixée à 200,00 €
      - 1 chèque de caution (non déposé) de 300,00 € pour le prêt des équipements
      - La carte magnétique de licence (pour les anciens licenciés du club)
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N.B.:   - L'association accepte les coupons sport et les passeports temps libre de la C.A.F.,
          - Le club ne fournit pas les chaussettes blanches ainsi que les chaussures. (genre tennis)
            (Celles-ci doivent avoir des semelles blanches pours ne pas marquer le sol de la salle)
 
NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE

Licence  N° 16 066 003  Chèque de caution N° Banque


Sous-cuirasse Veste Pantalon


Masque N° Arme                 N°



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